Formulário

1 - Qual a sua idade?

2 - Qual o sexo?

3 - Qual a profiss�o?

4 - H� quanto tempo tem zumbido?

Outros:

5 - De 0 a 10 o quanto seu zumbido incomoda?

Atribua uma nota:

6 - Como � a percep��o do zumbido?

7 - Fatores de piora do zumbido?

8 - Fatores de melhora do zumbido?

9 - O zumbido interfere nas atividades di�rias?

9.1 - Quais?

Outros:

10 - O zumbido gera preocupa��o?

10.1 - Descreva:

11 - Tem perda auditiva associada?

12 - Imagem da Audiometria:

13 - Usa pr�tese auditiva?

14 - Tem tontura?

14.1 - Descreva o que sente:

15 - O ouvido vaza?

16 - Tem dor de ouvido?

17 - Tem dor de cabe�a?

17.1 - Descreva:

18 - Range os dentes ou Trava a mordida?

19 - Tem dor na nuca ou no pesco�o?

19.1 - Descreva no campo abaixo em detalhes as caracter�sticas da dor:

20 - Existe algum movimento que modifique as caracter�sticas de seu zumbido?

20.1 - Descreva o tipo de movimento:

21 - Costuma dormir bem?

22 - Durante o dia fica mais que 4 horas sem se alimentar?

22.1 - Descreva os hor�rios que costuma se alimentar:

23 - Sente falta de doce?

24 - Toma cafezinhos durante o dia?

24.1 - Quantos:

25 - Tem doen�as?

25.1 - Quais?

Outros:

26 - Ouve vozes na cabe�a?

26.1 - Descreva em detalhes as caracter�sticas das vozes e o que sente:

27 - Toma algum medicamento diariamente?

27.1 - Descreva quais medicamentos e a dosagem de cada um deles:

28 - J� tomou medica��es para o zumbido?:

28.1 - Descreva quais medicamentos e a dosagem de cada um deles:

29 - J� fez algum exame para avaliar seu zumbido?

29.1 - Descreva os exames feitos e os resultados obtidos:

30 - Tem algum familiar com zumbido, labirintite ou perda auditiva?

30.1 - Quem?

31 - Est� satisfeito com sua vida?

32 - Sente-se frequentemente chateado ou desanimado?

33 - Sente-se frequentemente sem esperan�a?

34 - Prefere ficar em casa do que sair e fazer coisas novas?

35 - Sente-se sem valor ou in�til?

36 - Tem sentido pouco prazer nas coisas?

37 - Tem se sentido mais "nervoso (a)"?

38 - Tem se preocupado mais ultimamente?

39 - Tem apresentado emagrecimento?

40 - Tem tido dificuldade para dormir?

41 - Alguma vez o(a) senhor(a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida alco�lica ou parar de beber?

42 - As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de tomar bebida alco�lica?

43 - O(A) senhor(a) se sente chateado(a) consigo(a) mesmo(a) pela maneira como costuma tomar bebida alco�lica?

44 - Costuma beber bebidas alco�licas pela manh� para diminuir o nervosismo ou ressaca?

45 - Voc� alguma vez teve a experi�ncia de ouvir coisas que as outras pessoas n�o ouvem?

46 - Voc� alguma vez teve a experi�ncia de ver coisas que as outras pessoas n�o v�em?

47 - Voc� alguma vez acreditou que pessoas o estavam observando, ou espionando ou fazendo um compl� contra voc�?

48 - Voc� alguma vez sentiu que mensagens especiais estavam sendo enviadas para voc� pela TV, r�dio, etc., ou que sua mente ou corpo estavam sendo controlados por outros meios?

49 - Voc� tem algum sentimento peculiar com rela��o a seu corpo?

50 - Durante o �ltimo m�s pensou que seria melhor estar morto (a) ou desejou estar morto (a)?

51 - Durante o �ltimo m�s quis fazer mal a si mesmo (a)?

Favor inserir aqui o relat�rio de pedido de consulta do m�dico otorrinolaringologista do HC-FMUSP que realizou a triagem descrevendo a etiologia (causa) do zumbido, os tratamentos realizados e o motivo para o encaminhamento (em formato de imagem).